{"id":144,"date":"2014-05-05T20:10:40","date_gmt":"2014-05-05T18:10:40","guid":{"rendered":"http:\/\/fortbildung.simonboettger.de\/?p=144"},"modified":"2018-05-18T17:46:12","modified_gmt":"2018-05-18T15:46:12","slug":"averroes-und-aristotle","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/fortbildung.simonboettger.de\/?p=144","title":{"rendered":"AVERROES und ARISTOTLE"},"content":{"rendered":"<p>Die <a title=\"AVERROES\" href=\"http:\/\/dx.doi.org\/10.1056\/NEJMoa1007432\">AVERROES-Studie<\/a>: Apixaban bei Patienten mit Nicht-valvul\u00e4rem Vorhofflimmern und erh\u00f6htem Schlaganfallrisiko (Alter\u00a0\u2265 75, Arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz NYHA \u2265 II, LVEF \u2264 35%, pAVK) versus Acetylsalizyls\u00e4ure (ASS). Ziel war der Einschluss von Patienten, welche entweder keinen VKA (Vitamin K Antagonist) nehmen k\u00f6nnen bzw. wollten oder von denen der behandelnde Arzt meinte, sie k\u00f6nnten keinen VKA einnehmen.<\/p>\n<p>Also eine Alternative zur ASS bei Patienten mit Schlaganfall oder Vorhofflimmern, bei denen man sich gegen Marcumar entschieden hat? Mit der <a title=\"ARISTOTLE\" href=\"http:\/\/dx.doi.org\/10.1056\/NEJMoa1107039\">ARISTOTLE-Studie<\/a> ist ja bereits das Apixaban gegen Warfarin als Vitamin K &#8211; Antagonist verglichen worden.<\/p>\n<p>Ins Auge fallen die Ausschlusskriterien:<\/p>\n<ul>\n<li>Aktives Ulcus Leiden<\/li>\n<li>Thrombozyten &lt; 100.000\/mm\u00b3, Hb &lt; 10 g\/dl<\/li>\n<li>Schlaganfall &lt; 10 Tage<\/li>\n<li>Dokumentierte Blutungsneigung<\/li>\n<li>Alkohol- oder Drogenabusus oder psychosoziale Gr\u00fcnde welche eine Studienteilnahme erschweren<\/li>\n<li>Schwere Komorbidit\u00e4t mit einer Lebenserwartung &lt; 1 Jahr<\/li>\n<li>Kreatinin &gt; 2,5 mg\/dl oder eGFR &lt; 25 ml\/min<\/li>\n<li>ALAT\/ASAT &gt; 2 fachen oberen Normbereich oder Bilirubin &gt; 1,5 x Normbereich ohne Erkl\u00e4rung durch andere Erkrankung<\/li>\n<li>M\u00f6gliche Schwangerschaft und fehlendes Einverst\u00e4ndnis f\u00fcr Schwangerschaftstest oder fehlende Einwilligung in eine &#8222;akzeptable&#8220; Verh\u00fctungsmethode<\/li>\n<\/ul>\n<p>Was ist nun der Unterschied zur ARISTOTLE-Studienpopulation? Wer kann in die AVERROES-Studie aufgenommen werden und darf bzw. kann oder m\u00f6chte keinen VKA einnehmen? Was ist denn eine &#8222;dokumentierte Blutungsneigung&#8220; ? Ein sturzanf\u00e4lliger Patient? Eine schwere gastrointestinale Blutung in der Vorgeschichte? Bleiben doch nur die auf VKA schwer einstellbaren Patienten bzw. der Trapper in der Wildnis der seinen INR nicht \u00fcberpr\u00fcfen lassen kann?<\/p>\n<p>Was findet sich denn in den Ausschlusskriterien zur ARISTOTLE-Studie, die nicht in der AVERROES-Studie zu finden sind:<\/p>\n<ul>\n<li>Persistierende unkontrollierte arterielle Hypertonie (syst. BP &gt; 180 oder diast. BP &gt; 100 mmHg, eigentlich doch eine &#8222;dokumentierte Blutungsneigung&#8220; ?<\/li>\n<li>Aktive Endokarditis, vielleicht doch eine valvul\u00e4re Erkrankung die einen operativen Eingriff ben\u00f6tigt, also eigentlich doch kein Unterschied zwischen ARISTOTLE und AVERROES.<\/li>\n<li>Geplante gr\u00f6\u00dfere OP<\/li>\n<\/ul>\n<p>Die Gr\u00fcnde f\u00fcr das Ablehnen eines VKA in AVERROES bei Patienten mit einem vorherigen VKA: In der Mehrzahl (65%) multifaktoriell. Danach mit 42% auf Platz 2 &#8222;INR konnte nicht im therapeutischen Bereich gehalten werden&#8220;, auf Platz 3 mit jeweils 37% entweder der Patient hat einen VKA abgelehnt oder man konnte den INR nicht h\u00e4ufig genug bestimmen.<\/p>\n<p>Was lernt man nun aus AVERROES? Apixaban ist besser als ASS zur Prophylaxe bei Schlaganf\u00e4llen unter Nicht-valvul\u00e4rem Vorhofflimmern bei der oben definierten Patientengruppe (Numer-needed to Treat von 48\/Jahr bei 1,6% vs. 3,7% f\u00fcr den prim\u00e4ren Endpunkt aus Schlaganfall (Blutung oder Isch\u00e4mie) oder systemischer Embolie). Eine Alternative zur ASS bei Patienten welche keinen VKA bekommen k\u00f6nnen ist bei der Liste an Ausschlusskriterien wohl noch nicht gefunden. Die Number needed to harm bei Patienten mit schweren Blutungen unter Studienmedikation betr\u00e4gt 1,4% vs. 0,9% = 200 \/ Jahr.<\/p>\n<p>Damit ist das Fazit wohl eher ern\u00fcchternd: Man sollte bevor man einem Patienten ASS statt einem VKA empfiehlt, vorher ein neues Antikoagulans pr\u00fcfen.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Die AVERROES-Studie: Apixaban bei Patienten mit Nicht-valvul\u00e4rem Vorhofflimmern und erh\u00f6htem Schlaganfallrisiko (Alter\u00a0\u2265 75, Arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz NYHA \u2265 II, LVEF \u2264 35%, pAVK) versus Acetylsalizyls\u00e4ure (ASS). 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