Die Zusammenfassung der Vorträge von Herrn Professor Haude und Herrn Professor Klein vom Internisten Update 2014:

Myokardrevaskularisation

• Nach der neuen ESC-Leitlinie zur Myokardrevaskularisation hat sich die empfohlene Therapiedauer der dualen Plättchenhemmung auf 6 Monate reduziert bei Patienten nach einer elektiven Untersuchung nach Implantation von Drug-Eluting Stents (DES). Eine Angina pectoris wird weiterhin mit Clopidogrel und ASS nach Stentimplantation behandelt. Bei hohem Blutungsrisiko kann die Dauer der DAPT (duale Thrombozytenaggregationshemmung) auch auf unter 6 Monate reduziert werden (>3 Monate). Unter hohem Stentthromboserisiko wird weiterhin eine längere (individualisierte) DAPT empfohlen.
• Nach NSTEMI / STEMI und PTCA weiterhin Ticagrelor oder Prasugrel mit ASS und 12 Monate Therapiedauer.
• Sollte eine Indikation für eine Triple Therapie vorliegen (Orale Antikoagulation + DAPT) wird bei einem HAS-BLED-Score < 2 ein Drug-Eluting Stent empfohlen. Das Regime ist hierbei nach einem akuten Koronarsyndrom ASS+Clopidogrel+OAK für 6 Monate, dann OAK+Clopidogrel oder ASS bis Monat 12.
• Ist der HAS-BLED-Score > 3, dann 1 Monat Triple-Therapie und 11 Monate OAK+ASS oder Clopidogrel unabhängig ob ACS oder nach stabiler KHK. Ist das Risiko einer Stentthrombose gering, kann auch initial mit Clopidogrel + OAK behandelt werden.
• ASS + Clopidogrel und 2×2,5 mg Rivaroxaban bekommt den Empfehlungsgrad IIb bei niedrigem Blutungsrisiko bei ausgewählten(?) Patienten.
• Die Sekundärprophylaxe bei einer EF < 35% sollte ab einer Herzinsuffizienz NYHA II trotz Standardtherapie einen Aldosteronantagonisten und ggfs. Ivabradin bei einer weiter erhöhten mittleren Herzfrequenz von > 70/min umfassen.

Lungenembolie

ESC-Leitlinie Lungenembolie 2014

• Die Einschätzung der Vortestwahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie wird durch den vereinfachten Wells-Score erleichtert (für jeden Risikofaktor einen Punkt, Lungenembolie wahrscheinlich bei ≥ 2 Punkten).
• Die neuen Antikoagulantien erhalten in der ESC-Leitlinie 2014 die primäre Therapieempfehlung aufgrund ihres verminderten Blutungsrisikos bei vergleichbarem Thrombembolieschutz gegenüber den Vitamin-K Antagonisten. Patienten mit einer aktiven Malignomerkrankung sollten weiterhin mit Niedermolekularem Heparin für 3-6 Monate therapiert werden.
• Liegen Kontraindikationen für eine orale Antikoagulation vor bzw. treten unter OAK Rezidive auf, so können Vena cava Filter in Erwägung gezogen werden.

Aortenerkrankungen

ESC-Leitlinie Aortenklappenerkrankungen 2014

• Auch bei der Aortendissektion gilt bei niedriger Vortestwahrscheinlichkeit ein negatives D-Dimer als Ausschlusskriterium entsprechend der Leitlinie.
• Screening auf abdominelles Aortenaneurysma (AAA) mit Sonografie bei Männern > 65 Jahre, bei Frauen > 65 Jahre bei Nikotinabusus.
• Verlaufskontrolle AAA 25-29 mm alle 4 Jahre, 30 – 39 mm alle 3 Jahre, 40 – 44 mm alle 2 Jahre, jährlich bei ≥ 45 mm. Indikation zur Intervention (primär) bzw. OP bei fehlenden weiteren Risikofaktoren bei Durchmesser > 55 mm oder Größenzunahme ≥ 10 mm/Jahr.

Vorhofflimmern

• Die CRYSTAL-AF Studie hat bei Patienten mit kryptogenem Schlaganfall den Einfluss einer Eventrecorder Implantation auf das Rezidivrisiko untersucht. Bei einem mittleren CHADS-Score von nur 2-3 zeigte sich ein Absinken der Rezidivquote von 9,1 % auf 7,1 % über einen Zeitraum von einem Jahr (NNT=50) durch die Eventrecorderimplantation mit entsprechend häufigerer Detektion von Vorhofflimmern von mindestens 30 Sekunden Dauer und mit dann folgender Einleitung einer oralen Antikoagulation.
• Mit der ENGAGE-AF-TIMI 48 sind die Daten zu Edoxaban als viertem neuen oralen Antikoagulans verfügbar, ebenso wie bei den anderen NOAK’s zeigt sich eine etwas höhere Effektivität der 60 mg Dosierung im Vergleich zu Warfarin bei leicht reduziertem Blutungsrisiko. Die neuen Antikoagulanzien zeigen in einer Metaanalyse eine erhöhte Rate an gastrointestinalen Blutungen bei verbessertem Risikoprofil für Schlaganfälle, Gesamtmortalität und andere schwere Blutungen.
• Shah et al. haben keinen Vorteil einer Warfarin-Therapie bei Patienten mit Vorhofflimmern unter Hämodialyse finden können, die Blutungsrate war unter Warfarin dabei erwartungsgemäß signifikant erhöht.

Herzinsuffizienz

• Die PARADIGM-HF untersuchte 2×20 mg Enalapril gegen 2×160 mg Valsartan + 40 mg Sacubitril, einem Neprilysin Inhibitor. Es konnte eine absolute Risikoreduktion von 1,8% in der Gesamtmoralität nach 27 Monaten beobachtet werden (NNT=55). In der Sacubitril-Gruppe war dabei der mittlere Blutdruck um 3,2 mmHg niedriger, der Vorteil blieb auch nach rechnerischer Adjustierung für die Sacubitril/Valsartan Gruppe erhalten.
• Bei einer Herzinsuffizienz NYHA II – III mit einer EF ≤ 45 % sowie einem Ferritin < 100 ng oder einem Ferritin < 300 ng mit einer Transferrinsättigung < 20% zeigte in der CONFIRM-HF Studie die intravenöse Substitution mit Eisencarboxymaltose eine Verbesserung der 6 Minuten Gehstrecke sowie eine verminderte Hospitalisationsrate (ARR von 12%, NNT=8 über 12 Monate).
• Die Langzeit-Daten der MADIT-CRT Studie zeigten ausschließlich einen Vorteil für Patienten mit LSB-Konfiguration  (QRS-Dauer ≥ 130 msec, NYHA I-II, EF ≤ 30%) für ein CRT-D im Vergleich zu einem alleinigem ICD (NNT=9 über 7 Jahre).