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Prasugrel und NSTEMI

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Der optimale Zeitpunkt für den Beginn der Thrombozytenaggregationshemmung wurde beim Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) in der ACCOAST-Studie für Prasugrel untersucht. Die Interventionsgruppe erhielt 30 mg Prasugrel direkt nach Diagnose-Stellung und erneut 30 mg Prasugrel wenn eine PCI indiziert war. In der Kontrolle initial Placebo, bei PCI 60 mg Prasugrel. Es zeigte sich ein erhöhtes Blutungsrisiko in der Interventionsgruppe.

Nun ist Prasugrel zumindest bei Uptodate nicht die erste Empfehlung für ein NSTEMI. In der TRITON-TIMI-38 Studie wurde Prasugrel erst nach Stellung der Indikation für eine PCI verabreicht, im Gegensatz zu Ticagrelor in der PLATO-Studie. In den ESCardio-Leitlinien von 2011 zum NSTE-ACS wird ein Thrombozytenaggregationshemmer so bald als möglich empfohlen (1A), Ticagrelor für alle Patienten mit NSTEMI (1B) und auch wenn bisher unter Clopidogrel. Prasugrel nur bei bekannter Koronaranatomie (1B) !

Thrombozytenaggregationshemmer bei akutem Koronarsyndrom

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Auch wenn die entsprechenden Studien schon länger zurückliegen, noch einmal zum Erinnern: Unterschieden wird bei der Therapie des akuten Koronarsyndromes zwischen ST-Hebungsinfarkt und Nicht-ST-Hebungs-Infarkt (NSTEMI).

STEMI

Aufgrund den Ergebnissen der TRITON-TIMI-38 Studie von 2007 wird bei STEMI bei Patienten ≤ 75 Jahren und Gewicht ≥ 60 Kg die keinen Apoplex bzw. keine TIA in der Anamnese haben statt Clopidogrel das neue Prasugrel (Efient) bei geplanter PCI empfohlen. Statt 500 mg Azetylsalizylsäure nur 250 mg ASS i.v. Loading Dose Prasugrel ist 60 mg, dann weiter mit 10 mg 1x tgl. p.o. für ein Jahr nach Stentimplantation, ASS weiter lebenslang.

NSTEMI

Bei NSTEMI und geplanter PCI nach der PLATO Studie von 2009 statt Clopidogrel Ticagrelor. Ebenfalls nur 250 mg ASS i.v. Loading Dose 2×90 mg p.o., Erhaltungsdosis 2tgl. x90 mg p.o.für ein Jahr nach Stentimplantation, ASS lebenslang.

Triple-Therapie

Bei notwendiger oraler Antikoagulation z.b. bei begleitendem Vorhofflimmern empfehlen die ESC-Leitlinien weiterhin Clopidogrel, ASS und eine orale Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonist mit Ziel-INR 2-2,5. Die Dauer der dreifach Therapie richtet sich nach dem HAS-BLED Score (ESC-Leitlinien 2012, Seite 17):

  • Zwischen 0 und 2 für 6 Monate, dann 6 Monate Thrombozytenaggregationshemmer + OAK
  • Bei HAS-BLED > 2 dreifach Therapie für 4 Wochen, dann 12 Monate Thrombozytenaggregationshemmer und OAK

Belgeitend wird jeweils ein PPI empfohlen. Nach einem Jahr und stabiler KHK bringt eine zusätzliche Thrombozytenaggregationshemmung bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern zur OAK kein Nutzen, nur ein erhöhtes Blutungsrisiko.